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《全椒县新型农村合作医疗统筹实施方案(2015版

全椒县新型农村合作医疗统筹实施方案(2015版) 一、指导思想以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导,以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点,结合我县2014年新农合运行的实际情况和2015 年基金总量分析,以“量入为出”为原则,在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。二、基本原则(一)2015年度新农合补偿政策将重点引导参合农民在县域内就诊住院,着力控制过度医疗和医药费用不合理增长,进一步加强新农合基金使用效能。(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,通过合理引导,切实减轻大病患者经济负担,以有效缓解参合农民因病致贫和因病返贫现象的发生。(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。 三、基金筹集和用途(一) 基金筹集1、基金筹集标准:我县2015年新农合筹资标准为:参合农村居民个人交费100元/人,各级财政补助合计360元/人,总筹资标准达到460元/人。2、参合人员:凡户口在我县的农村居民均可参加新农合,参合者以家庭为单位,必须全员参合。如选择性参合,该户在本年度内不享受新农合相关政策。(二) 基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等;应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:1、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、大病保险基金。根据2015年底全县新农合基金结余情况另文规定。4、医改支持基金。(1)医改后设立的县级公立医院门诊及住院诊疗费,按照省卫生厅、财政厅(皖卫农[2012]61号)文件执行,如省级另行规定,则按照另行规定执行;(2)医改后设立的一般诊疗费,按照参合人员在乡镇卫生院发生的一般诊疗费,新农合基金支付每人次8元,在一体化管理的行政村卫生室,新农合基金支付每人次5元。5、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。四、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。五、住院补偿(一)普通住院补偿1、省内普通住院补偿(1)起付线①Ⅰ类起付线按省定公式统一计算;②Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算,并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。③多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。对五保户不设起付线,重点优抚对象、低保对象、残疾对象、独双女户免除年度内首次住院起付线,该五类人群不额外增加补偿比例;恶性肿瘤放化疗分疗程间段多次住院的患者,住院只设该年度内首次住院起付线;尿毒症透析患者不设起付线,补偿比例在同级医疗机构基础上加10个百分点。(2)补偿比例在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级 医院被处罚的医院起付线以上的报销比例90%1000以下50%75%70%55%1000以上75%注:1、对 “国家基本药物(2012版)”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。3、按病种付费的报销比例另行规定。基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,在任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。(3)住院保底补偿“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构和二级及二级以下非政府办非定点医疗机构住院的不执行保底补偿。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例为(Y值):住院费用段5万元以下部分510万元段10万元以上部分保底补偿比例40%50%60%(4)封顶线参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)30万元。2.省外普通住院补偿我县2015年实行省外就医转诊制度,县内镇及镇以上新农合定点医疗机构均可办理省外住院转诊手续。省外医疗机构起付线和补偿比例分为以下四类标准:(1)省外协议定点医疗机构:我县选择费用较低且病人流向较集中的省外五家医疗机构,作为我县省外新农合定点医疗机构。分别为东南大学附属中大医院、解放军第454医院、南医大二附院、南医大眼科医院和南京明基医院。上述五家医院补偿标准为:[可报费用-起付线(2400元)]×70%,同时执行保底补偿;(2)省外预警医疗机构:我县执行省农合办确定的省外预警医疗机构名单(具体咨询县内各定点医疗机构),补偿标准为: [总费用-起付线(总费用×25%,最低4000元,最高20000元)]×20%,最高补偿10000元;对该类医疗机构,年度内首次住院费用按上述方案进行补偿,二次住院不予补偿;(3)省外二级及二级以下非政府办非定点医疗机构,补偿标准为:[总费用-起付线(总费用×25%,最低4000元,最高20000元)]×20%,年度内可多次补偿;(4)省外非预警医疗机构:上述三种情况除外的省外医疗机构均属于省外非预警医疗机构,该类医疗机构补偿标准为:[可报费用-起付线(总费用×25%,最低2400元,最高20000元)]×60%,执行保底补偿。省外就医的患者未办理转诊的,补偿待遇(含保底补偿)在本文前述规定的基础上下降15个百分点;在执行新农合大病保险方案时,上述(1)、(4)类医疗机构费用计入大病保险合规费用,(2)、(3)类医疗机构费用不计入大病保险合规费用。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院,按照省外预警医院执行。(二)住院分娩补偿参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。(三)按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。(四)意外伤害住院补偿1、申请意外伤害住院补偿的,须提供患者参合证(含当年交费发票)、户口本、当次外伤住院医药费用发票、费用清单和出院小结,并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》;如在县外发生的意外伤害,由所在地居委会及以上政府部门出具意外伤害证明;如属交通事故并报警的,只需且必须出具交警部门的交通事故责任认定书。2、对确定无他方责任的意外伤害,按医疗费用扣除起付线后的35%比例给予补偿,年度封顶2万元,不执行保底补偿。如在预警医院、二级或二级以下非政府办非定点医疗机构住院的,按照“五、住院补偿”中“2.省外普通住院补偿”的第(2)、(3)条执行。3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。4、兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。六、门诊补偿(一)常见慢性病门诊补偿常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为50%,年度最高补偿3000元。常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性免疫性疾病。(二)特殊慢性病门诊补偿特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为75%(执行保底补偿;慢性肾功能不全透析患者补偿比例加10个百分点。)。特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排治疗、心脏起搏器置入、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。如在预警医院、二级及二级以下非政府办非定点医疗机构发生的门诊费用,普通慢性病不予补偿;特殊慢性病执行保底补偿,年度封顶1万元。慢性病的鉴定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。(三)普通门诊补偿普通门诊补偿根据《全椒县新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理办法(2013年)》(全卫字(2013)64号)执行。七、其他规定(一) 参合人员界定1、户口在我县的非农居民,未参加医保者,同时符合两个条件者,方可参加新农合:1、在农村长期居住;2、无固定职业。该类人群参合时,在交费发票上需注明“在农村长期居住、无固定职业”;如未注明,在办理补偿时由所在镇新农合管理站出具该证明。2、在校农业户口的中小学生必须随父母一同参加新农合。3、在交费时尚未出生(以交费发票开具时间为准),在下一年度内出生的新生儿,其父母只要有一方符合上述参合条件且已交费的,其补偿标准同当年参合者。自第二年起按规定缴纳参合费用。4、县外户口的农村居民只有因婚姻关系,其丈夫(或妻子)为我县户口,且本人为农业户口或符合参加新农合相关规定的非农户口,方可参加我县新农合。5、有以下几种情况且未交费的,在办理新农合补偿时需出具相关证明,不视为选择性参合:(1)在校大中院校学生(出具学生证或毕业证);        (2)正在服兵役者(现役军人证或人武部证明或所在部队证明);(3)正在服刑役者(当地派出所证明);     (4)已参加社保者(参加保险公司医疗保险者除外;由当地医保部门证明)。(二) 新农合基金不予支付范围1、交通事故中双方的意外伤害费用新农合基金均不予支付。2、打架斗殴、酗酒造成的意外伤害、吸毒等,新农合基金不予支付。3、在工厂(场)或工地造成的意外伤害,新农合基金不予支付。4、有他方责任的意外伤害首次及后续相关费用,新农合基金不予支付。5、医疗事故造成的费用,新农合基金不予支付。6、计划生育相关手术及后遗症、并发症,新农合基金不予支付。7、不孕不育、性功能障碍相关手术和治疗,新农合基金不予支付;(计划生育特殊困难家庭<指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭>补偿规定:对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,执行同类住院补偿规定,最高支付2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。8、各种美容项目、非功能性治疗和预防保健性治疗,新农合基金不予支付。9、各种二类疫苗费用,新农合基金不予支付。10、出国及出境发生的一切医疗费用,新农合基金不予支付。(三)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。(四)院外检查。患者在医院住院期间,因无相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用。(五)院前费用。参合患者在医院住院前,和本次住院疾病相关的门诊费用计入当次住院费用。(六)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过25%、20%、15%、15%、15%。对于超过规定比例的医院,其超出部分由新农合管理部门组织专家进行审定,对于恶意放宽住院指征的,由收治医院承担患者的报销费用。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次,第5次起农合基金拒付(分疗程间断多次住院的病种除外)。(七)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。(八)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待,但两者所报费用之和不得超过医疗总费用。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,原则上凭医药费用发票原件办理补偿,以补偿后剩余金额作为医疗总费用进行补偿。(九)在办理新农合补偿时,发票时间最长可追溯至上一年,逾期不予办理。八、有关要求(一)本方案由县新农合管理中心负责解释。(二)本方案从2015年1月1日起执行。